Straipsniai

Naudojamos santrumpos
Angl.
CBRN – chemical, biological, radiological and nuclear (cheminis, biologinis, radiologinis, branduolinis)
CFR – case fatality rate (sužeistųjų mirštamumas)
CPR – cardiopumonary resuscitation (gaivinimas)
DOW – died of wounds (mirę nuo žaizdų ligoninėje)
GCS – Glasgow Coma Scale (Glazgo komų skalė)
GSW – gunshot wound (šautinė žaizda)
IED – improvised explosive device (improvizuotas sprogstamasis užtaisas)
KIA – killed in action (žuvęs sužeidimo vietoje)
NS – non-survivable (mirtini sužalojimai)
PS – potentially survivable (potencialiai išvengtinos mirtys)
PTX – pneumothorax (pneumotoraksas)
TBI – traumatic brain injury (galvos smegenų trauma)
TQ – tourniquet (turniketas)
TXA – traneksaminė rūgštis
WIA – wounded in action (sužeistas mūšio lauke)

Liet.
CNS – centrinė nervų sistema
GKS – Glazgo komų skalė
GST – galvos smegenų trauma
KT- kvėpavimo takai

Naujienos

Bellamy RF. The causes of death in conventional land warfare: implications for combat casualty care research. Mil Med. 1984 Feb;149(2):55-62.
1. Vienas kertinių straipsnių, apžvelgęs sužeidimų mūšio lauke ir mirčių statistiką bei davęs pradžią šiuolaikiniam taktinės medicinos mokymui.
2. Pateikiama rimtų sužeidimų (angl. major hit) sąsaja su mirštamumu. Į tyrimą neįtraukti sprogimo sukelti sužalojimai, nudegimai, CBRN ginklų sukelti sužeidimai, taip pat ne mūšio metu patirti sužalojimai, ligos ir kt.
3. Anatominis rimtų sužeidimų pasiskirstymas (proc.): galva 14, veidas 7, kaklas 2.5, krūtinė 12.5, pilvas 10, ranka 20, koja 31, kelios sritys 3.
4. Didžiausia rizika žūti sužeidimo vietoje (KIA) pagal anatominę lokalizaciją (proc.): galva 50, veidas 8, kaklas 35, krūtinė 38, pilvas 28, ranka 2, koja 5, kelios sritys 50 proc.
5. Modeliuojant situaciją, iš 1000 rimtai sužeistų karių, 140 patirtų galvos sužeidimus. Iš jų, 70 mirtų per 1 val. (atitinka 50 proc. KIA šiai sričiai). Jei chirurginis gydymas ir intensyvi terapija nebūtų pasiekiami, nebūtų skiriami antibiotikai ir pan., dar 11 mirtų iki 6 val. nuo sužeidimo, 15 – per 6 – 24 val., 27 – nuo dienos iki savaitės po sužeidimo. Panašiai, iš 125 krūtinės sužeidimų, 48 mirtys įvyktų per pirmą valandą, dar 19 – per 1 – 24 val., 33 – per 1-7 d.; iš 100 pilvo sužeidimų, 28 mirtys per pirmą parą, 33 – per 1 – 24 val., 31 – per 1 – 7 d.; iš 310 sužeistų į koją, 15 mirtų per 1 val., 22 – per 1 – 24 val., 67 – per 1 – 7 d.
6. Mirčių statistikoje, jei gydymas nebūtų pasiekiamas, vyrautų du mirčių pikai – pirmas būtų sukeltas GST ir masyvaus kraujavimo, antras – kvėpavimo ir kt. organų nepakankamumo bei infekcinių komplikacijų. Iš 1000 sužeistųjų, per pirmą valandą mirtų 195 (atitinka bendrą beveik 20proc. KIA), dar 123 – per 1 – 24 val., 219 – per 1 – 7 d., vadinasi per pirmą parą bendroje sumoje mirtų daugiau kaip 32 proc., o iš viso – daugiau kaip 53 proc. visų sužeistųjų.
7. Esant minėtam 20 proc. KIA, sužeidimo vietoje iš 1000 rimtai sužeistų, 70 mirtų dėl CNS pažeidimo, dar 1 – dėl stuburo kaklinės dalies sužalojimo, net 98 – dėl masyvaus kraujavimo, 13 – dėl kvėpavimo takų (gerklų, trachėjos) vientisumo pažeidimo ir plaučių sužalojimo (ventilinio pneumotorakso), 13 – dėl kelių mirtinų sužalojimų derinio. Žuvusių Vietnamo kare skrodimo duomenys parodė, kad daugiau nei 20 proc. sužeistųjų mirtinai nukraujuoja iš vietų, iš kurių bent laikinai kraujavimą galima sustabdyti tiesiogiai užspaudžiant žaizdą, pažeistą kraujagyslę prispaudžiant prie kaulo aukščiau sužeidimo vietos ar toje vietoje uždedant turniketą. Akcentuojama, kad „spaudžiamasis tvarstis“ visų pirma – žaizdos užspaudimo priemonė, tik po to – tvarstis.
8. Taikant greitą aeroevakuaciją per 1 – 2 val. ir optimalų gydymą, Vietnamo karo metu mirusiųjų nuo žaizdų dalis (DOW) siekė tik 2 proc. iš visų, jau pasiekusių gydymo įstaigą (sunkios CNS traumos, nukraujavimo pasekmės, taip pat pavieniai septinio šoko ir respiracinio distreso atvejai). Autorius tokių rezultatų nesitiki intensyvaus ginkluoto konflikto Europoje metu, kur sunku tikėtis oro viršenybės ir greitos evakuacijos.
9. Užgaišus su pagalba 6 val., KIA siektų 26 proc. visų sunkiai sužeistų, DOW – 4 proc. visų, patekusių į gydymo įstaigą (mūšio lauke daugiau žūtų nukraujavę, ligoninėje daugiau mirtų dėl dauginio organų nepakankamumo, kas atitinka II pasaulinio karo pabaigos statistiką); nesulaukus pagalbos 24 val., KIA atitinkamai siektų 32 proc., DOW – 8 proc., vadinasi, iš viso mirtų beveik 40 proc. rimčiau sužeistų karių (atitinka I pasaulinio karo statistiką).
10. Dvi pagrindinės sritys, kur autorius rekomenduoja tobulinti pagalbos sistemą – pagalba sužeistiesiems mūšio lauke (angl. combat casualty care) bei priešakinis chirurginis ir reanimacinis gydymas (angl. forward surgical and resuscitative care), kas ypač aktualu, jei evakuacija į užfrontės gydymo įstaigas būtų sutrikdyta. Normalu, kad šios priemonės ženkliai sumažintų KIA dalį ir šiek tiek padidintų DOW procentą (sunkiau sužeisti kariai išgyventų ilgiau ir sugebėtų pasiekti gydymo įstaigas).
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6427656
Visas straipsnis http://valorproject.org/Fuploads/FBellamy_Causes_of_Death.pdf

Straipsniai pagal publikacijos datą

Kotwal RS, Montgomery HR, et al. Eliminating Preventable Death on the Battlefield. Arch Surg. 2011;146(12):1350-1358.
1. Straipsnyje peržvelgiama 75-ojo Reindžerių pulko patirtis, per 8,5 metų, praleistų operacijose Afganistane ir Irake (2001-2010m.).
2. Seniai nustatyta, kad 90 proc. visų mirčių nuo sužeidimų įvyksta dar nepasiekus medicininės pagalbos įstaigos.
3. Dar 1998m. plk. S. McCrystal suformulavo direktyvą, remiantis kuria visiems reindžeriams privalu tobulintis keturiose srityse (angl. „Big Four“): 1) ginklo valdyme, 2) fiziniame pasirengime, 3) mažų junginių taktikoje ir 4) medicininėje pagalboje.
4. Elitinį, specialiųjų operacijų pajėgoms priskiriamą pulką sudaro daugiau kaip 3500 reindžerių (jėgerių). Operacijų metu už pagalbos teikimą atsako ir ją kontroliuoja junginio vadas, bet ne medikas. Pirmąją pagalbą privalo mokėti suteikti bet kuris junginio narys. Pagalbos teikimas apibrėžtas reindžerių rankvedyje 2001m. (atnaujintas leidimas Ranger medical handbook, 2007 ed).
5. Nagrinėjamu laikotarpiu įvykdyta virš 8000 kovinių užduočių, per jas 419 reindžerių patyrė kovinių sužalojimų.
6. Iš viso žuvo 32 reindžeriai (sužeistųjų mirštamumas, CFR lygus tik 7,6proc., palyginimui WWII – 19,1proc., Vietnamo kare – 15,8proc., bendras JAV kariuomenės tuo pačiu laikotarpiu – 10,3proc.), nors bendras sužalojimų sunkumas (sprendžiant pagal aukštą negrįžusių į tarnybą procentą) buvo didesnis, nei JAV kariuomenės vidurkis.
7. Žuvusiųjų sužeidimo vietoje (KIA) buvo 10,7proc. lyginant su 16,4proc. kariuomenės vidurkiu, o mirusių nuo sužeidimų jau ligoninėje (DOW) – 1,7proc. lyginant su 5,8proc.
8. Ne tik pulko medikus, bet visus karius privalomai apmokius taktinės medicinos pagal TCCC rekomendacijas RFR (Ranger First Responder) kursuose, šiame pulke mirčių, kurių buvo galima išvengti, dažnis sumažėjo iki 3 proc. (vienas atvejis iš 32), lyginant su 24 proc. vidurkiu tarp visų JAV karių. Nei viena mirtis, kurios buvo galima išvengti, neįvyko ikihospitaliniame etape.
9. 66 nukentėjusiems kraujavimui sustabdyti iš viso panaudoti 89 TQ, 46proc. atvejų juos uždėjo ne medikai. Su TQ susijusių komplikacijų nestebėta. 95proc. nukentėjusiųjų, kuriems buvo panaudotas TQ, pasiekė gydymo įstaigą, iš viso išgyveno 94proc. tokių sužeistųjų.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21844425

Eastridge BJ, Hardin M, et al. Died of Wounds on the Battlefield: Causation and Implications for Improving Combat Casualty Care. J Trauma. 2011; 71: S4-S8.
1. Ikihospitaliniu laikotarpiu sužeidimo mirtingumą papildomai gali įtakoti 1) sužeidimo prevencija (asmeninės apsaugos priemonės, taktikos pasirinkimas), 2) evakuacijos pajėgumai, 3) gyvybę palaikantis gydymas šiuo laikotarpiu.
2. DOW sudarė 558 iš 12 235 visų sužeidimų (4,6proc.); 51proc. visų DOW pristatyti jau taikant gaivinimą (CPR).
3. 72proc. – sprogimo sukelti sužalojimai, 25proc. šautiniai sužalojimai (GSW).
4. Iš visų DOW, 48,6proc. – su gyvybe nesuderinami sužalojimai (NS), 51,4proc. – potencialiai išvengtinos mirtys (PS).
5. Iš NS, 83proc. – galvos smegenų trauma, GST, 16proc. – kraujavimas (dažn. kiaurinis širdies ar aortos sužalojimas, trachėjos sužeidimas giliai krūtinės ląstoje, dubens atvira trauma ar galūnės išrovimas).
6. Iš PS, 80proc. – hemoragija, 9proc. – GST, 8proc. – sepsis ir poliorganinis nepakankamumas, 3proc. – KT obstrukcija, PTX, kt. Iš hemoragijos, 48proc. – liemuo, 31proc. – galūnės, 21proc. – jungties sritys.
7. DOW būdingas labai žemas Glazgo komų skalės, GKS, rodiklis (vid. 5, mediana 3), gausi kraujo transfuzija (vid. 4, mediana 8vnt.).
8. Potencialas ateičiai – sausai šaldyta plazma, vietiniai hemostatikai, Damage Control Resuscitation.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21795876

Kelly JF, Ritenour AE, McLaughlin DF, et al. Injury Severity and Causes of Death From Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom: 2003-2004 Versus 2006. J Trauma. 2008; 64: S21-S27
1. Lyginant laikotarpius, sužeidimų ir mirčių padaugėjo dvigubai (35 vs. 71 mirtys per mėnesį), patys sužeidimai tapo sunkesni, nes išaugo IED skaičius. Nepaisant to, visų ir mirtinų sužeidimų santykis (CFR, case/fatality rate) nepakito (11 vs. 9.8), kas rodytų pagalbos lygį nepakitus.
2. Potencialiai išvengtinų mirčių proporcija padidėjo nuo 19 iki 28proc., kas aiškinama sunkesniais kombinuotais IED sukeltais sužeidimais, sąlygine resursų ir medikų stoka padažnėjus sužeidimams.
3. Potencialiai išvengtinų mirčių grupėje labai padaugėjo mirusių nuo sužeidimų jau įstaigoje (died of wounds, DOW) skaičius – nuo 35 iš visų DOW iki 53proc. iš visų DOW, bet bendroje mirčių statistikoje santykis nepasikeitė – per abu laikotarpius 75proc. KIA vs. 25proc. DOW nuo visų mirčių.
4. Iš visų potencialiai išvengtinų mirčių, per abu laikotarpius didžiają dalį sudarė mirtys nuo nukraujavimo (87 vs. 83proc.), iš jų pusę sudarė neužspaudžiami kraujavimai iš liemens (51 vs. 49proc.), kraujavimai iš galūnių, kai buvo galima panaudoti TQ (abiem laikotarpiais 33proc.), kraujavimai, kuriuos buvo galima užspausti – kaklas, pažastys, kirkšnys (20 vs. 21proc.).
5. Iš potencialiai išvengtinų mirčių, sukeltų kraujavimo iš galūnių, nebebuvo šautinių sužalojimų (29 vs 0proc), visi sužeidimai sukelti IED, todėl padaugėjo kelių galūnių sužalojimų (43 vs. 69proc.), toje pačioje nukentėjusių grupėje ženkliai padidėjo TQ naudojimas (0.43 vs. 0.92TQ/kariui), bet tik 0.3 vs 0.52TQ/sužeistų galūnių skaičiui.
6. Iš tobulintinų sričių – greitesnis transportavimas į chirurginę pagalbą teikiančią įstaigą; platesnis „damage control resuscitation“ priemonių ir intraveninių hemostatikų taikymas, ypač nekontroliuojamų liemens kraujavimų atveju.
7. Akcentuojama komercinių TQ ir hemostatinių tvarsčių sėkmė, rekomenduojami mokymai iki misijos – TCCC, Emergency War Surgery, Joint Forces Combat Trauma Management Course.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18376168

Holcomb JB, McMullin NR, Pearse L., et al. Causes of Death in U.S. Special Operations Forces in the Global War on Terrorism, 2001-2004. Ann Surg 2007; 245: 986-991.
1. Per nagrinėjamą laikotarpį 82 mirtys, virš 500 SOF sužeista.
2. 70 atvejų (85proc.) sužeidimai nesuderinami su gyvybe, tik 12 (15proc.) pripažinta kaip mirtys, kurių potencialiai buvo galima išvengti.
3. 16 atskirų mirtinų sužeidimų (ty dalis iš 12 mirusiųjų patyrė po kelis), iš jų – 8 (50proc.) neužspaudžiami kraujavimai iš liemens, 3 kraujavimai, kuriuos buvo galima sustabdyti TQ, 2 kraujavimai, kuriuos buvo galima užspausti, po 1 įtampos PTX, KT obstrukciją ir sepsį (karys mirė JAV po daugiau kaip mėnesio).
4. Iš 12 mirusiųjų, net 8 buvo galima bent teoriškai išgelbėti pritaikius TCCC žinias arba pritaikius šiuolaikines priemones – pramoninius TQ ar Combat Gauze hemostatikus.
5. Visi SOF mokomi TCCC, pabrėžiamas TQ uždėjimas, tiesioginis užspaudimas, skubi krikotomija, jei yra veido ir žandikaulių trauma, adatinė dekompresija, jei yra PTX.
6. Perspektyvoje – intraveniniai krešėjimą gerinantys vastai (kaip žinia, naujame algoritme įtraukta traneksaminė rūgštis).
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1876965/

Royal J. Casualty Wounding Patterns in Special Operation Forces in Operation Iraqi Freedom. J Spec Op Med. 2006; 8: 55-60.
1. SOF medikas – dažnai vienintelis pagalbos tiekėjas, nekonvencinio konflikto metu dirbantis priešiškose sąlygose, atokiose vietovėse, ilgą laiką ir turėdamas ribotą priemonių arsenalą.
2. Jis gydo sužeistuosius, kurie įprastomis sąlygomis turėtų būti gydomi aukštesnio lygio įstaigoje, o dėl apsunkintos evakuacijos – ir ilgiau nei įprastai.
3. Per laikotarpį nuo 2003m. kovo mėn. iki 2007m. spalio mėn. sužeisti 225 SOF kariai, iš jų 21 KIA, 4 DOW (CFR 11,1proc.).
4. Viršutinė galūnė sužalota 76 (34proc.), apatinė – 71 kariui (32proc.), kaulų lūžis įvyko 25 kariui (19proc.). Galvos traumą patyrė 91 karys (40proc.), 39 kariai patyrė kliniškai reikšmingą galvos smegenų sumušimą ar bugnelių membranos plyšimą, iš jų 18 neturėjo matomų galvos sužalojimų. Iš visų sužeistųjų, 74 (34proc.) patyrė dauginius sužalojimus.
5. Didžiausias mirštamumas buvo kaklo sužalojimą patyrusiųjų tarpe, CFR – 32proc., krūtinės – 22proc., galvos – 10proc.
6. Tarp žuvusiųjų, daugiausiai patyrė galvos traumą – 36proc., kaklo – 24proc., bent vienos iš galūnių – 20proc., krūtinės – 16proc.
7.  Galvos sužeidimus sprogstamųjų užtaisų fragmentai sukėlė dvigubai dažniau nei kulkos. Iš kitos pusės, į krūtinę dešimt kartų daugiau sužeista šaunamaisiais ginklais.
8. Literatūros apžvalga rodo, kad galūnių sužalojimus patiria 55-70proc. visų sužeistųjų, vienodai dažnai sužeidžiama viršutinė ir apatinė galūnė, kalūnių lūžiai įvyksta maždaug ketvirtadaliui atvejų, 80proc. lūžių būna atviri. Akcentuojama galūnių imobilizacijos, turniketų uždėjimo, antibiotikų, nuskausminamųjų panaudojimo, žaizdų sutvarkymo būtinybė, tam reikiamų įgūdžių tobulinimas ir priemonių pasiruošimas.
Visas straipsnis https://www.jsomonline.org/FPublications/F2008255Royal.pdf